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Evaluación del alcoholismo

1. Introducción.

El diccionario Akal de Psicología define el Alcoholismo como el uso crónico del alcohol que daña numerosos órganos(cirrosis del hígado, artritis, pancreatitis, etc.) y en particular al sistema nervioso (neuropatitis, síndrome amnésico de Korsakoff, encefalopatitis, estados demenciales). La consideración del alcoholismo como enfermedad es reciente, no debiendo olvidar que afecta tanto en el ámbito físico como psicológico, social y familiar. Esto plantea un reto para los profesionales que trabajan en este campo pues se debe realizar una valoración que comprenda además del punto de vista médico el psico-socio-familiar, aspecto, este último, que junto con el carácter evolutivo y longitudinal, es transcendental y necesario para realizar un completo abordaje de esta enfermedad. Esta información debe ser complementaria a los datos obtenidos en la historia alcohólica del individuo.

En los siguientes apartados se pretende realizar un modesto repaso de las pruebas más utilizadas para la evaluación del alcoholismo.

2. Instrumentos.

Las herramientas utilizadas en la evaluación del alcoholismo se pueden clasificar en dos categorías:

Cuestionarios de detección o screening. Su finalidad es la identificación precoz de casos. Son de gran utilidad en la práctica clínica y en la investigación.
Cuestionarios de diagnóstico. Su objetivo es la confirmación de la enfermedad y la evaluación de la intensidad y afectación sobre el sujeto.

2.1. Instrumentos de detección

CAGE

Creado por Ewing y Rouse en 1970, es considerado uno de los cuestionarios más sensibles para detectar síntomas de la dependencia alcohólica. Con sólo 4 ítems, interroga directamente sobre signos claves del alcoholismo. Por su carácter incisivo se recomienda incluir sus preguntas en la historia clínica que se realice, así como en cuestionarios sobre alimentación salud e higiene. Su fácil aplicación y corrección (1 punto por cada respuesta afirmativa) junto con su gran sensibilidad lo convierten en un cuestionario ampliamente utilizado en la atención primaria. Se considera dependencia a partir de 2 respuestas positivas.

AUDIT. Alcohol Use Disrders Identifecation Test.

Cuestionario desarrollado por la O.M.S. a partir de un estudio internacional mediante la aplicación de 150 ítems a una muestra representativa de enfermos que asistían a centros de salud en países diferentes. Es una escala tipo Lickert autoadministrable que consta de 10 preguntas. Éstas nos permitirá discriminar entre: consumo de riesgo (8 puntos en hombres, 6 en mujeres), uso perjudicial (entre 8-20 puntos) y dependencia (más de 20 puntos). Instrumento validado en nuestro país.

MAST. Michigan Alcoholism Screening Test.

Instrumento diseñado por Selzer en 1.971, está formado por 25 cuestiones que pueden ser preguntadas por personal no cualificado o bien autoadministradas. Su principal ventaja es su fácil aplicación, además de ser utilizada como escala multiaxial para evaluar al enfermo en distintas áreas problemáticas. En el mercado existen versiones reducidas como el MAST abreviado, Brief Mast, SMAST ó Mm-Mast, así como otros instrumentos derivados del mismo como MAST-G (para población geriátrica), F-SMAST ó M-SMAST (éstos dos últimos constan de 13 ítems que nos facilitan la identificación de padres y madres alcohólicos a través de las respuestas dada por los hijos).

MALT. München Alkoholismus Test.

Feurlein crea en 1.977 el MALT, con la finalidad de detectar precozmente la dependencia alcohólica. Esta prueba está dividida en dos partes claramente diferenciadas:

Una valoración objetiva (MALT-O). Basada en indicadores orgánicos que se obtienen a lo largo de la entrevista clínica, la exploración física y las pruebas biológicas. Esta información será recogida por el médico. Sus 7 ítems se puntúan con 4 puntos por cada respuesta afirmativa.
Una valoración subjetiva (MALT-S). Constituida por una prueba autoadministrable con 26 preguntas cuya finalidad es detectar la dependencia psicoconductual. Se puntúa con 1 punto por cada respuesta positiva.

La puntuación total se obtiene con la suma de ambas. Un intervalo entre 6-10 puntos indica sospecha de problemas relacionados con el alcohol, y, un valor igual o superior a 10, alcoholismo. Este instrumento perderá validez si se aplica por separado. El principal inconveniente que presenta, es no ser sensible a la evolución de la intensidad de la enfermedad, ni útil para evaluar las intervenciones.

CBA. Cuestionario breve para alcohólicos.

Es la versión española del KFA, instrumento elaborado por Feurlein et al. en 1976. Está integrado por 22 ítems de respuesta cerrada que valen 1 punto por cada respuesta afirmativa, excepto, las preguntas 3,7,14,18, que valen 4 puntos cada una. Una puntuación igual o mayor a 5 es el punto de corte para considerar a un paciente alcohólico.

Además de las pruebas descritas anteriormente existen numerosos instrumentos cuya finalidad es la misma, la detección precoz del alcoholismo, dirigido a poblaciones específicas como: el AAISS para adolescentes; el T-ACE, TWEAK y FACE para mujeres embarazadas; el DPI para personas mayores de 55 años o el DALI para sujetos con trastornos mentales.

2.2. Instrumentos de diagnóstico

ACI. Alcohol clinical Index.

El Alcohol Clinical Index, comunmente conocido como ACI, está compuesto por 57 preguntas que unifican información procedente de los antecedentes clínicos del enfermo, su sintomatología actual, las características del consumo y los factores de riesgo. Este cuestionario ha sido diseñado por Skinner et al. en 1986, y en él se distinguen 4 áreas: signos clínicos que valora el profesional (17 ítems), historia médica (13 ítems), consumo de alcohol (10 ítems) y factores de riesgo (14 ítems). Las 3 últimas áreas son autoadministrables.

ADS. Alcohol Dependence Scale.

Instrumento dirigido a la población en general. Con 25 ítems su finalidad es determinar la severidad del síndrome de abstinencia. Obtener en este cuestionario una puntuación igual o mayor a 9 se considera como diagnóstico de una dependencia alcohólica.

ASI. Addiction Severity Index.

Compleja entrevista semiestructurada creada por el National Institute on Drug Abuse (NIDA) en 1980, dirigida a población dependiente del alcohol y otras drogas. Proporciona información en las siguientes áreas: estado clínico, situación laboral y legal, entorno sociofamiliar, uso de drogas y consumo de alcohol. Como característica clínica posee un sistema de puntuación que cambia según el ítem así tenemos ítems objetivos-dicotómicos, cuantificados o con escala tipo Likert de 0 a 4 puntos. Tras su corrección se puede obtener 2 tipos de medida: la primera que nos indica la mayor o menor necesidad de tratamiento en un área y la segunda, escogiendo aquellas preguntas susceptibles de variación en el tiempo que nos facilita el estudio de la evolución de la adicción en las personas.

Existe una versión europea, EuropASI, que permite la comparación de pacientes entre los diversos países europeos.

Su principal limitación es que no se puede aplicar a personas alcohólicas con deterioro cerebral.

CIWA. Clinical Institute Whitdrawal Assesment.

Escala utilizada por el personal sanitario en la fase de desintoxicación para obtener información sobre la gravedad del síndrome de abstinencia.

CIDI. Composite International Diagnostic International.

Diseñado por World Health Organization en 1993 su finalidad es diagnosticar según los criterios diagnósticos de DSM-III-R ó CIE-10, el abuso del alcohol, consumo inadecuado y la dependencia alcohólica en distintos momentos cronológicos. Consta de 373 preguntas que pueden ser aplicadas de forma completa, ó de forma parcial , válido únicamente para el consumo del alcohol. No se requiere ser personal sanitario para su aplicación aunque es necesario un entrenamiento apropiado.

SAD-Q. Severity of Alcohol Dependence Questionnarie.

El SAD-Q es un cuestionario autoadministrado formado por 20 preguntas que puntúan según escala tipo Likert de 0 a 4 puntos. Se diseñó para obtener información sobre la intensidad del síndrome de dependencia. Tras su corrección obtener una puntuación mayor o igual a 30 supone estar ante un caso patológico y una probable dependencia.

En España se han realizado 2 validaciones, construyéndose a partir de la primera una nueva escala llamada EIDA, más adaptada a la población española.

2.3. Otros aspectos

Valoración neuropsicológica y de cambios de la personalidad.

La posibilidad de que exista alteración neuropsicológica debida al consumo del alcohol nos indica la necesidad de utilizar tests que puedan señalar los posibles deterioros. Las pruebas más utilizadas para evaluar los déficits neuropsicológicos en estos enfermos son el WAIS-R ó WISC III, éste último para adolescentes, la Bateria neuropsicológica de Halstead- Reitan, el Test de ordenación de cartas de Wisconsin, el Test de Retención visual de Benton o las Matrices Progresivas de Raven.

La ingestión de alcohol puede producir cambios en la personalidad que afecte a la vida social, laboral o familiar de un individuo. Para identificar estos trastornos podemos utilizar el Cuestionario Clínico multiaxial de Millon III, MCMI-III.

Valoración de problemas asociados al uso del alcohol.

El cuestionario de problemas por el alcohol, conocido como APQ, se diseñó para medir los problemas relacionados con el consumo de dicha sustancia. Consta de 44 preguntas de respuesta cerrada, agrupadas en 4 apartados. El primero es de respuesta general que incluye 23 ítems divididos en 5 secciones (problemas con amistades, económicos, legales, físicos y afectivos). Los otros 3 apartados sólo lo contestarán los pacientes casados, con hijos o con trabajo. Instrumento validado en nuestro país.

Además del APQ, existen otros tests con la misma finalidad como: RAPI, DPI ó DrInc.

Valoración familiar.

Para obtener información sobre la dinámica familiar podemos utilizar los siguientes instrumentos: el CAF, Escala de Cohesión y Adaptación Familiar y el EFF, Escala de Estilos de Funcionamiento Familiar. Las características técnicas de éstas pruebas son similares, ambas son escalas tipo Likert de 5 alternativas que se pueden aplicar de forma individual y colectiva a población tanto adulta como adolescente siendo fácil su aplicación (tiempo estimado entre 5 ó 15 minutos) y corrección. Por otro lado las dos escalas están siendo traducidas, adaptadas, validadas y normalizadas a nuestra población por A. Polaino Lorente et al.

La Escala de Cohesión y Adaptación Familiar, CAF, es la tercera versión realizada del Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale, instrumento basado en el modelo circumplejo desarrollado por Olson et al. Su finalidad es la evaluación familiar a partir de la percepción de todos sus miembros. Nos permite la clasificación de las familias en distintas categorías, además de facilitar la práctica de la Terapia Familiar.

La Escala de Estilos de Funcionamiento Familiar, EFF, ha sido diseñada por C. Dunst, C. Trivette, y A. Deal. Indicada para identificar los estilos de funcionamiento familiar que pueden ser aplicados en la práctica clínica para el desarrollo y crecimiento de la unidad familiar.

3. Bibliografía.

1. Santo-Domingo, J.(2000): “Consenso de la Sociedad Española de Psiquiatría sobre Diagnóstico y Tratamiento del Alcoholismo y otras Dependencias”. Madrid.SEP.,2:47-79.

2. Cuevas Badenes, J. y Sanchís Fortea M. (2000): Tratado de Alcohología. DuPont Pharma., 18:199-209.

3. Rodríguez-Martos, A. y col. (1998):Curso de Formación sobre Prevención y Tratamiento del Alcoholismo. Unidad Didáctica 2. Barcelona. Ediciones DOYMA, S.A.

4. Polaino-Lorente, A. Martínez Cano P.(1996): E.F.F. Escala de Estilos de Funcionamiento Familiar. Universidad de Navarra. Instituto de Ciencias para la Familia.

5. Polaino-Lorente, A. Martínez Cano P.(1996): C.A.F. Escala de Cohesión y Adaptación Familiar. Universidad de Navarra. Instituto de Ciencias para la Familia.

6. Millon, T. y col.(1998): Trastornos de la Personalidad. Más allá del DSM-IV. Barcelona. MASSON, S.A.

7. Alonso-Fernández, F.(1977): Fundamento de la Psiquiatría actual. Madrid. Editorial Paz Montalvo.(2)7:429-572.

INSTITUTO BITÁCORA