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Tratamiento de los problemas de alcohol

CONSIDERACIONES GENERALES

1. INTRODUCCION

Los resultados de la intervención terapéutica sobre una persona que padece Síndrome de Dependencia al Alcohol (SDA) están en función de tres grupos de factores:

Los relacionados con la persona dependiente (su personalidad, trastornos psicológicos y psicopatológicos, su vulnerabilidad hacia el uso/abuso de la sustancia), su disponibilidad hacia el cambio   
Los que están en relación con el medio ambiente o contexto donde se produce el problema y
Los asociados directamente a la propia actuación terapéutica (las estrategias y métodos de intervención: la oferta terapéutica).

Quiere ello decir que para que una estrategia terapéutica sea eficaz deberá contemplar la situación de partida que presenta el paciente y articularse sobre ella. Por tanto, partimos de la idea de que será precisa una adaptación de nuestras habilidades y arsenal terapéutico a la disponibilidad particular que ofrezca cada caso, resultando inservibles intervenciones estandarizadas o uniformes para el abordaje del problema.

Intentaremos en este capítulo analizar las diferentes situaciones de partida en relación con las posibilidades de oferta terapéutica de la Atención Primaria de Salud, así como los pasos que puede emprender el profesional médico. Igualmente se plantearán las diferentes estrategias terapéuticas que pueden articularse en relación con los objetivos que se diseñen. Nos interesa especialmente destacar que para atender adecuadamente un problema de Dependencia Alcohólica, el médico deberá:

Establecer una buena relación terapéutica
Instrumentar esta relación como objeto para la motivación
Negociar con el paciente cuales serán los objetivos terapéuticos en cada momento
Conocer cómo se implementa y que elementos tiene un programa de tratamiento
Conocer qué se puede hacer con algunas situaciones especiales.

2. ANÁLISIS DE LA DEMANDA

Cuando una persona con Trastornos Relacionados con Alcohol o con Síndrome de Dependencia Alcohólica entra en contacto con el sistema sanitario, generalmente lo último por lo que se le puede ocurrir consultar es por sus problemas de bebida. Más frecuente es, sin embargo, que tal contacto centrado en estos problemas, lo realice algún familiar, habitualmente la esposa en los casos de alcoholismo masculino. El alcohólico consultará con su médico por problemas orgánicos que probablemente no relacione con el uso excesivo de bebida. Quizás se produzca alguna consulta por problemas psicopatológicos, como ansiedad o depresión, o tal vez porque haya tenido un accidente. En cualquiera de estas situaciones el médico podrá detectar un consumo excesivo o de riesgo, pero lo que permite la intervención terapéutica no es este diagnóstico, sino la disponibilidad de la persona a “oír” que tales problemas están producidos por el alcohol. El médico deberá enfrentarse probablemente a un paciente que niegue o minimice la gravedad de su manera de beber; o se encontrará con un paciente que racionalice o culpabilice a otras personas o circunstancias de su consumo excesivo. En el peor de los casos, como hemos dicho, será un familiar quien venga a contarnoslo. En todas estas situaciones, donde a la dependencia del alcohol se le unen los mecanismos de defensa, la labor del profesional será la de poder fomentar en el paciente la toma de conciencia de su situación. Y para ello no bastará con que el médico diga que allí existe el problema. Será necesaria una estrategia que logre activar al paciente para que inicie el difícil camino del cambio. No hace falta destacar la enorme importancia del papel del profesional médico en el comienzo de este camino: motivar para el cambio es todo un reto. En el CUADRO I esquematizamos las dificultades que el médico va a encontrar en la presentación de la demanda.

Se han llamado mecanismos de defensa del alcohólico a una serie de posiciones que adopta el paciente ante su manera de beber, y cuyo denominador común es evitar tomar conciencia de la propia responsabilidad de la persona sobre su conducta. El mecanismo que ofrecerá mayor resistencia al cambio es el de la negación. El alcohólico que niega el problema en realidad se niega a aceptar que todo lo que le ocurre esté ocasionado por el consumo excesivo de alcohol. Y ello tiene una funcionalidad psicológica importante: creer que uno controla la situación -es decir no sentirse impotente- y una funcionalidad social -no tener de sí mismo la imagen que los demás incluido él, tienen de los alcohólicos-. Otros mecanismos relacionados son la minimización, la racionalización y la proyección o culpabilización. Una característica compartida por ellos es que ya hay una aceptación de que el problema conductual existe. En la minimización el alcohólico reconoce que bebe, aunque no de forma tan importante como para ser considerado alcohólico. En la racionalización, se admite el problema de dependencia pero se intenta demostrar a los demás, y autodemostrarse, mediante justificaciones lógicas y conscientes, que su comportamiento es adecuado y motivado. Por último, la proyección o culpabilización supone un intento de justificar que los problemas que van apareciendo son consecuencia de acciones de los demás (Girón García y Cruz Hernández, 1.997).

En una circunstancia tan compleja en la que se nos puede presentar un alcóholico, es preciso por tanto tener presente que los objetivos a plantear serán diferentes. Prochaska y cols.(1.994) proponen un modelo general de cómo se producen los cambios en las personas que presentan conductas adictivas. Según estos autores, los individuos que modifican sus comportamientos adictivos se mueven a través de una serie de etapas que han denominado de la siguiente forma:

a) Precontemplación: etapa en la que no hay ninguna intención de cambiar la conducta en un futuro próximo. Los individuos o bien no tienen conciencia de sus problemas o bien los minimizan. ¿No es que no puedan ver la solución, es que no pueden ver el problema?.

b) Contemplacion: situación en que las personas son conscientes de que existe un problema y piensan seriamente superarlo, pero aun no se han comprometido a hacerlo. La persona sabe donde quiere llegar, pero todavía no se encuentra preparada.

c) Determinación o Preparación: es la etapa en que el individuo ha realizado mejoras en sus problemas de comportamiento con la intención de cambiar en un futuro próximo, pero sin haber alcanzado aun el criterio para que sus acciones sean efectivas. Son personas que intentan abstenerse de beber o beber menos y que lo consiguen durante algún periodo de tiempo, aunque sin lograr mantenerlo.

d) Acción: es la fase en que el individuo modifica su comportamiento, experiencias o entorno con el fin de superar sus problemas. Implica cambios de comportamientos más visibles y requiere un considerable compromiso de tiempo y energía. Es el momento del logro y mantenimiento de la abstinencia por un periodo prolongado de tiempo.

e) Mantenimiento: etapa definida por el trabajo que hace el individuo por prevenir una recaída y consolidar los resultados obtenidos durante la acción. Es una continuación, no una ausencia de cambio.

Al ser la recaída la norma más que la excepción en los problemas adictivos Prochaska y cols. introdujeron una modificación en este esquema, de forma que cuestionaron la progresión lineal de las etapas del cambio, para convertirla en espiral. Es decir, una persona que está en situación de mantenimiento puede tener una recaída y pasar de nuevo a fase de precontemplación o contemplación, desde donde iniciaría más adelante su camino hacia el cambio.

Este modelo espiral de las etapas del cambio nos facilita la selección de los objetivos que pueden plantearse en cada momento de la intervención terapéutica. Como comentábamos al principio, las estrategias terapéuticas deben tener presentes las circunstancias en que se encuentra cada persona, individuales y contextuales, y los recursos con los que contamos los servicios de atención. Para un paciente que se encuentre en Precontemplación no será un objetivo asumible plantear la abstinencia del alcohol (que es un objetivo de alguien que se encuentra en Preparación).

Rodriguez-Martos (1994) sugiere que la intervención propuesta debe igualmente basarse en el grado de severidad del uso/abuso de la bebida, dejando para la Atención Especializada los casos de Dependencia de Alcohol. Así, para las personas abstinentes o con consumos moderados, los objetivos deberían ser de tipo prevención primaria. Para los bebedores con consumos de riesgo (más de 20-40 gr de alcohol puro/día, según sean mujeres o varones, respectivamente), el objetivo de la intervención médica sería la reducción del consumo (programas de Consejo Médico). Para los bebedores con un consumo perjudicial, con patología derivada pero sin una dependencia clara, el objetivo es reparador de tal patología, sin olvidar el consejo médico. Y por último, señala que los bebedores dependientes necesitarían una intervención especializada dado que el modelo de la enfermedad alcohólica trasciende el modelo médico tradicional y es precisa una intervención bio-psico-social que resulta difícil de asumir por la atención primaria. No obstante, el médico de atención primaria tendría un importante papel que jugar en estos casos, donde su labor se centraría en la correcta detección, la evaluación, su derivación y el seguimiento. Diferentes trabajos enfatizan que los pacientes alcohólicos que llegan a los servicios especializados de atención derivados desde su médico de cabecera  alcanzan mejores resultados que otros pacientes, interpretandose estas diferencias a partir de que la motivación que generó el tratamiento estaba centrada en aspectos relacionados con la salud.

En relación con el esquema propuesto por Prochaska y Diclemente, podemos seleccionar una serie de objetivos adecuados y adaptados a los diferentes estadios del cambio.

3.  LA MOTIVACION

Algunos autores (Rodriguez Martos, 1995; Gual y cols. 1992) señalan que la importancia básica del médico de atención primaria se centra en impulsar y controlar, a largo plazo, el proceso de cambio del enfermo, desde la concienciación y desintoxicación ambulatoria, pasando por la motivación y derivación a programas de deshabituación, hasta la prevención de recaidas.

Dentro de las estrategias para el cambio, adquieren especial relevancia todas las que vayan destinadas a aumentar la motivación del paciente.

Motivación no es igual a información. Es un hecho demostrado que hay pacientes que saben que el mantenimiento de una conducta le puede perjudicar (por ejemplo muchos fumadores y bebedores lo saben), pero sin embargo su comportamiento no es consistente con la posesión de la información: hay razones de tipo emocional que atan fuertemente a la persona a su hábito toxicológico.

La motivación debe ser entendida como un proceso dinámico que se puede y debe ir generando en la relación médico-enfermo. Es el motor del cambio pero es el profesional el que debe ayudar al paciente a avanzar en su proceso de cambio y a mantenerlo (Rodriguez Martos, 1996).

Por otro lado, los mecanismos de defensa que hemos comentado casi siempre acompañan al paciente en su presentación ante el médico, y están sustentados en una base dinámica, son fruto de una dialéctica interna entre las ganancias del sostenimiento de la conducta de beber y de los prejuicios que le está ocasionando. Al principio los beneficios superan a las desventajas y ello da solidez a dichos mecanismos defensivos. El nexo entre el mecanismo defensivo y el trabajo de motivación consiste justamente en que los dos son dinámicos, el primero fruto de una dialéctica interna y el segundo de un diálogo con el médico. De ahí la posibilidad de utilizar este diálogo para desequilibrar la balanza “interna” y promover el cambio.

a) Consideraciones previas sobre la motivación

Cuando hablamos de motivación es preciso tener en cuenta una serie de circunstancias o consideraciones previas que no se pueden perder de vista:

Un tratamiento sirve al paciente cuando sirve a los objetivos que este se marca. Es necesario, por tanto, reconocer cuales son las metas que persigue el paciente, y no dejarse llevar por las que nos propongamos los profesionales

El paciente está más motivado para cambiar las consecuencias de su conducta que esta en sí misma. El alcohólico percibe claramente sus complicaciones, pero tiene dificultades para vincularalas a la dependencia del alcohol. Por ello, las propuestas que no consideren esta disociación se encontrarán, de entrada abocadas al fracaso. El porqué un alcohólico tiene “ceguera” ante esto, está relacionado con los beneficios psico/patológicos que obtiene de la propia conducta.
Consecuencia de ello es que tratar de desintoxicar a alguien que no lo tiene asimilado como problema, conducirá al fracaso.
La motivación se da dentro del proceso interactivo terapeuta paciente. De ahí la importancia de establecer una relación empática, como algo buscado de forma estratégica por el profesional. Una dificultad que podría darse es precisamente la del profesional sanitario que no estuviera dispuesto a establecer empatía.
La motivación se basa en que una conducta se hace no deseable cuando los inconvenientes superan las ventajas que produce. De ahí la importancia de la intervención médico-paciente destinada a aumentar la información de este sobre la relación de sus complicaciones con la conducta de beber.

El objetivo del trabajo de motivación es obtener reconocimiento y aceptación del problema y de sus soluciones, para lo cual han de cumplirse dos premisas:

Será preciso obtener información objetiva que demuestre que el consumo de alcohol suele tener consecuencias perjudiciales para el paciente ( en el relato de la historia seria conveniente preguntarle si las cosas que le han ocurrido hubieran sucedido igual sin el concurso del alcohol) y
Las personas de la familia que se ven afectadas por el problema deberían participar en las entrevistas no tanto con la finalidad de contrastar la información que proporciona el paciente, cuanto con su experiencia vivencial de las repercusiones que tiene para el funcionamiento familiar esta conducta, pero desde la perspectiva de los sentimientos que provoca la conducta, no del reproche hacia la misma.

Sugerimos por último un listado de Estrategias Prácticas para la Motivación, a tener en cuenta por el médico en la entrevista con el paciente:

Que el paciente hable de lo que le disgusta de su conducta alcohólica (¿le desagrada a veces lo que le ocurre cuando bebe?).
Debe tratarse de despertar en el paciente pesar por su conducta cuando bebe.
Evitar términos como alcohólico o adicto por ser considerado insulto o transmitir incurabilidad.
Relacionar el consumo con los síntomas que padece.
Mostrar interés y preocupación por el paciente.
Evitar racionalizaciones y excusas y los pretextos para su conducta.
Comentar los signos de la dependencia y su carácter progresivo si no reciben tratamiento.
Expresar confianza en la rehabilitación y explicarle los medios disponibles para el tratamiento.
Considerar la ayuda de familiares.
Crear clima de aceoptación y confianza, de escucha, para lograr primeramente la motivación del paciente a participar en las entrevistas.
Aportar alternativas, haciendo ver posibilidades y ganancias del cambio.
Concienciar aspectos negativos de su conducta al tiempo que se le ayuda a descubrir objetivos asequibles.
Crear una disonancia cognitiva: mostrar o acentuar la divergencia entre lo que el paciente sabe y lo que hace.
Fomentar en el paciente la idea de que el tratamiento será exitoso y de que él está sufriendo como consecuencia de la dependencia
Intentar obtener una valoración de su situación actual como incontrolable.

        b)  La entrevista motivacional

La entrevista motivacional es un estilo de asistencia directa centrada en el paciente para provocar un cambio en su comportamiento, ayudandolo a explorar y resolver ambivalencias (Rollnick y Miller, 1996). Su eficacia ha sido puesta de manifiesto en varios ensayos clínicos (Miller y cols. 1988; Miller y cols. 1993 y Brown y cols. 1993) demostrandose ser más eficaz que otro tipo de intervenciones, o que la no intervención, para provocar cambios en los pacientes.

La entrevista motivacional es una metodología de intervención cuyas características fundamentales según sus autores, Rollnick y Miller son:

La motivación hacia el cambio parte del paciente y no se impone sin él. Este tipo de trabajo confía en identificar y sacar los valores y metas intrínsecas del paciente para estimular el cambio de comportamiento.
Es tarea del paciente y no del asesor, articular su propia ambivalencia. El asesor facilita la expresión de la postura ambivalente.
La persuasión directa no es un método efectivo de resolver la ambivalencia. Las tácticas destinadas a convencer de la urgencia del problema o a indicar que es lo que debe hacer el paciente suelen levantar resistencias que reducen la probabilidad del cambio.
El estilo del asesor tiene que ser tranquilo y evocador. No se puede forzar el cambio en alguien que todavía no está preparado.
El asesor es la directriz que ayuda al paciente a examinar y resolver la ambivalencia. La entrevista motivacional asume que la ambivalencia o falta de resolución es el obstáculo principal a superar para desencadenar un cambio.
La disponibilidad al cambio no es un rasgo del cliente sino una fluctuación producto de una interacción interpersonal. La resistencia y la negación del paciente no son vistas como rasgos de él mismo, sino como reacción al comportamiento del terapeuta. La resistencia del cliente es a menudo una señal de que el asesor está asumiendo más disponibilidad de cambio que la que hay en realidad, e indica que el terapeuta necesita modificar las estrategias motivacionales.
La relación entre terapeuta  y paciente se parece mas a la de una asociación o un compañerismo que a la de un experto receptor. El terapeuta respeta la autonomía del paciente y su libertad de elección frente a su propio comportamiento.

Por último, Rollnick y Miller sugieren que una entrevista no puede ser considerada motivacional cuando:

El terapeuta sostiene que la persona tiene un problema y necesita cambiar (esto tendría que surgir como conclusión del paciente a la entrevista).
El terapeuta ofrece consejo directo o prescribe soluciones al problema sin el permiso de la persona o sin animarla activamente a realizar su propia elección
Toma una postura autoritaria o de experto, dejando al paciente en un papel pasivo
El terapeuta lleva la mayor parte de la conversación o actua como un sistema de información unidireccional
Impone una etiqueta de diagnóstico
Se comporta de un modo punitivo o coactivo.

a)      La metodologia de la entrevista motivacional debe por tanto seguir unas “normas”:

Expresar empatía. Aceptar el paciente tal cual se nos presenta, escuchar sin juzgar, connotar la ambivalencia como natural reforzando al mismo tiempo que pronto podrá resolverla.
Trabajar las inconsistencias: hacerle ver al paciente la inconsistencia entre su conducta actual y las metas importantes que el se propone.
Evitar las discusiones con el paciente: siempre son contraproducentes y generan resistencia. Si notamos resistencia entonces es que la estrategia que estamos empleando no está resultando, por lo que habría que modificarla.
Apoyar la autoeficacia: creer en la posibilidad de cambio del paciente, dandole su lugar en la selección de objetivos y en la realización de los cambios.
Hacer preguntas abiertas. Usar preguntas abiertas evocadoras de respuestas y emociones
Escuchar atentamente sin tratar de intervenir
Confirmar y apoyar al paciente en sus propios descubrimientos y avances.
Resumir la sesión cada cierto tiempo, mostrando interés y atención.
Estimular y reafirmar las frases automotivadoras del paciente en torno al cambio.

Como resumen de todo lo expuesto, habría que señalar que para hacer una Entrevista Motivacional que resulte operativa para la finalidad que proponemos, esta debe recaer en la pericia del profesional médico y en su capacidad de crear una relación terapéutica: es decir, que el paciente la pueda percibir como de ayuda. Para lo cual, un elemento axial es la escucha activa. Nos referimos con este término a la integración de la información procedente de dos fuentes: lo que el paciente nos narra, su historia, y lo que nosotros observamos, el aquí-ahora, su inconsistencia. Al integrar ambas informaciones construiremos una hipótesis sobre el estadio de cambio en el que se encuentra y actuaremos conforme a lo que en cada etapa del cambio, el paciente puede dar de sí.

b) La derivación

Es un proceso interactivo mediante el cual un paciente con problemas de alcohol es remitido a un servicio especializado para ser asistido por su problema. Cuando un profesional envía un alcohólico a otro servicio, la probabilidad de que acuda es muy baja (se estima en torno al 5–10 %). Para comprender este fenómeno es preciso pensar en dos razones:

El envío del paciente como caso supone que el profesional ha hecho un diagnóstico y que ha visto sus limitaciones en cuanto a recursos de conocimiento o terapéuticos, de ahí que estime oportuno que el paciente sea visto por otros profesionales. El simple envío, sin trabajo sobre la motivación tiene más que ver con el terapeuta que con el paciente. Si la persona no comprende la derivación será difícil que cumpla con el criterio facultativo.
La derivación es, en sí misma, una estrategia terapéutica y debe ser tratada como tal. El paciente no es un objeto que circula entre dos servicios: es una persona que necesitará entender porqué el médico toma esta decisión.

          Para realizar una buena derivación será preciso:

Estudiar concienzuda y detalladamente la situación (hacer un diagnóstico).
Establecer un clima que permita una relación de confianza
Exponer las razones por las cuales el derivante no puede hacerse cargo del caso. Hay que tener en cuenta que la demanda se la han hecho a él y que, por tanto, el paciente ha depositado expectativas en él y en la relación, y esto es algo muy personal, dificilmente intercambiable.
Devolver el diagnóstico de situación, teniendo en cuenta de que se trata de que el paciente descubra la relación de los síntomas con la conducta que los provoca.

La derivación es una prescripción terapéutica en sí misma y para que un paciente cumpla una prescripción es necesario tomarse el tiempo y el trabajo de conocerlo bien y de explicar porqué esa es la mejor decisión.

INSTITUTO BITÁCORA